Биомеханизмы родов. Передний вид затылочного предлежания Стреловидный шов в правом косом размере

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

На какие моменты делят биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания и с чего он начинается ?

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента:

1)сгибание головки;

2) внутренний поворот головки;

3)разгибание головки;

4) внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.

Что представляет собой первый момент биомеханизма родов ?

Первый момент - сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием внутриматочного давления, частично передаваемого по позвоночнику на головку плода, шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, приближаясь к проводной линии таза (рис. 6.4).

Что представляет собой второй момент биомеханизма родов ?

Второй момент биомеханизма родов представляет собой совокупность поступательного движения головки и ее внутреннего поворота.

Когда начинается второй момент биомеханизма родов ?

Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз.

Рис. 6.4. Головка плода - механизм сгибания: 7- длинный рычаг; 2 - короткий рычаг; 3 - направление силы давления позвоночника

Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров (при первой позиции - правом, при второй - в левом) проходит широкую часть полости малого таза,начиная внутренний поворот.

Где заканчивается внутренний поворот головки ?

В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение. В результате головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза (рис. 6.5). После того как головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов - разгибание головки.

Как происходит разгибание головки ?

Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок плода.

Что называется точкой фиксации ?

Точкой фиксации или точкой опоры (punctum fixum) называется точка головки или туловища плода, которая упирается в нижний край симфиза (а при некоторых предлежаниях и в верхушку копчика), после чего происходит сгибание или разгибание и рождение какой-либо части плода.

Каким размером происходит рождение головки при переднем виде затылочного предлежания ?

Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей.

Рис. 6.5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания: / - первый момент (сгибание головки); 2 а - второй момент (начало внутреннего поворота головки); 26 - второй момент (внутренний поворот головки закончен); 3 - третий момент (разгибание головки); 4 а - четвертый момент (начало внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки); 46 - четвертый момент (внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки закончен)

Что происходит после рождения головки ?

После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - четвертый момент. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Родившаяся головка плода поворачивается затылком клевому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

Как происходит рождение плечиков ?

Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного пред-лежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Что называется родами в заднем виде затылочного предлежания ?

Родами в заднем виде затылочного предлежания называется вариант биомеханизма родов, при котором рождение головки происходит в положении, когда затылок обращен кзади, к крестцу (рис. 6.6).

Чем объясняют возникновение данного варианта биомеханизма родов и как часто он встречается ?

Этиологическими моментами в образовании заднего вида считают изменения формы таза и

особенности формы головки плода. Роды в заднем виде нередко происходят при недоношенном или мертвом плоде. Этот вариант биомеханизма родов наблюдается в 1 % от общего числа родов, причем значительно чаще отмечается вторая позиция плода.

Как ставят диагноз заднего вида затылочного предлежания ?

Диагноз ставят при влагалищном исследовании, когда определяется, что малый родничок головки плода располагается сзади (ближе к крестцу), а большой - спереди (ближе к лонному сочленению).

Рис. 6.6. Задний вид затылочного предлежания

Как происходит первый момент биомеханизма родов ?

Первый момент - сгибание головки - происходит так же, как и при родах в переднем виде затылочного предлежания. Стреловидный шов чаще располагается в поперечном размере входа.

В чем заключается второй момент биомеханизма родов ?

Второй момент заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте - головка поворачивается затылком к крестцу. Поворот заканчивается на тазовом дне, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой - под симфизом.

В чем заключается третий момент биомеханизма родов ?

Третий момент биомеханизма родов заключается в дополнительном сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба (точка фиксации) до нижнего края лонного сочленения, происходит ее фиксация и дополнительное сгибание, в результате рождается затылок до подзаты-лочной ямки (рис. 6.7).

В чем заключается четвертый момент биомеханизма родов ?

Четвертый момент биомеханизма родов заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдет к верхушке копчика (вторая точка фиксации), головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди.

В чем заключается пятый момент биомеханизма родов ?

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки проис-

Рис. 6.7. Биомеханизм родов

в заднем виде затылочного предлежания.

Закончено дополнительное сгибание головки

ходят так же, как и при родах в переднем виде головного пред-лежания.

Где располагается проводная точка и каким размером прорезывается головка при родах в заднем виде затылочного предлежания ?

Проводная точка располагается между малым и большим родничком, ближе к большому. Прорезывание головки происходит средним косым размером (diameter suboccipito-frontalis), который равен 10 см. Окружность, соответствующая этому размеру, равна 33 см.

Каковы особенности биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания и как они проявляются клинически ?

Поворот головки затылком кзади (неправильная ротация) и ее прохождение по родовому каналу в заднем виде приводят к несовпадению кривизны головки и проводной оси таза, вследствие чего возникает необходимость дополнительного сгибания головки на тазовом дне. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. В результате период изгнания затягивается.

Кроме этого, прорезывание головки через вульварное кольцо большей окружностью, чем при родах в переднем виде, нередко приводит к родовому травматизму (разрыву промежности).

А. Сгибательные головные предлежания:

А) передний вид затылочного предлежания

1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Ведущая (проводная) точка – малый родничок (1)

2. Нормальный внутренний поворот головки (rotatio capitis interna normalis) – начинается при переходе из широкой части в узкую часть малого таза, заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Затылок при этом обращен кпереди, лоб – кзади (2)

3. Разгибание головки (extensio capitis) – происходит вокруг точки фиксации – подзатылочной ямки. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания – малый косой размер (3).

4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (к правому бедру при 1 (левой) позиции, к левому – при 2 (правой) позиции) (4).

Б) задний вид затылочного предлежания.

1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина расстояния между большим и малым родничками (1).

2. Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna anormalis) – заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода из малого таза затылком, обращенным кзади (неправильная ротация) (2)

3. Дополнительное сгибание головки (flexio capitis accessorius) – происходит вокруг первой точки фиксации (граница волосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма родов прорезывается затылочная часть черепа (3)

4. Разгибание головки (extensio capitis) –происходит вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – средний косой размер. Рождение головки происходит личиком кпереди (4)

5. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) –личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (5)

В. Разгибательные головные предлежания.

А) переднеголовное предлежание

1. Незначительное разгибание головки – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок (1)

2. Внутренний поворот головки – начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу) (2)

3. Сгибание головки вокруг первой точки фиксации – переносицы, в результате прорезывается область переднего темени (3)

4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, в результате рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки (4)

Б) лобное предлежание

1. Разгибание головки средней степени – лобный шов устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба (1)

2. Внутренний поворот головки – заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу); б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)

3. Сгибание головки – происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти, которая упирается в нижний край симфиза. В результате этого прорезывается лобная часть черепа (3)

4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. Диаметр прорезывания – средний косой размер головки. Происходит рождение головки (4)

5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (5)

В) лицевое предлежание

1. Максимальное разгибание головки – проводная точка – подбородок. Продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (1)

2. Внутренний поворот головки затылком кзади, Подбородком к симфизу (передний вид) . Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)

3. Сгибание головки – точка фиксации – подъязычная кость фиксируется к лонной дуге, при этом рождается головка. Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки (3)

4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

1. Опускание тазового конца: проводная точка – ягодица, обращенная кпереди и стоящая ниже задней

2. Внутренний поворот ягодиц: передняя ягодица – к симфизу, задняя – к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц: точка фиксации – область подвздошной кости плода – упирается в лонную дугу.

4. Рождение плечевого пояса

5. Рождение головки – головка упирается в лонную дугу точкой фиксации – подзатылочной ямкой.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания является типичным для нормальных родов.Различают четыре момента механизма родов.Первый момент - сгибание головки (flexio capitis), т. е. вращение ее вокруг поперечной (фронтальной) оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) таза так, что стреловидный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, а на длинном - лоб. Рис. 85. Первый момент механизма родоп. а - сгибание головки; б - вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в поперечном размере таза.Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.Проводная точка находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой уменьшенной окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель. Рис. 86. Второй момент механизма родов. а - внутренний поворот головки; б - вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в правом косом размере таза.Стреловидный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер; при первой позиции - в правый косой, при второй - в левый. Рис. 87. Внутренний поворот головки закончен (а); вид со стороны таза (б). Стреловидный шов стоит в прямом размере таза.Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого - в прямой размер выхода таза (рис. 88). Рис. 88. Механизм родов при затылочном предлежании (первая позиция). 1 - вход в таз; 2 - начало ротации в полости таза; 3 - ротация закончена.Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лонную дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается (рис. 89, а, б). Рис. 89. Третий момент механизма родов а-начало разгибания; б - разгибание головки.При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки, при других предлежаниях - другие пункты на головке.Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci internum ct capitis externum). Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции.При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. Рис. 90. Четвертый момент механизма родов - наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков закончен, они прорезываютсяВсе указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы. При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднички. По расположению стреловидного шва малого и большого родничков можно судить о механизме родов (сгибание, поступательные движения, ротация, совершаемые головкой в разных плоскостях таза). Сгибание головки, внутренний поворот, разгибание, внутренний поворот туловища и наружный поворот головки совершаются последовательно. Однако эту последовательность надо понимать так, что все моменты механизма родов не разграничены, а переходят один в другой.Первый момент - сгибание головки - сопровождается также ее поступательным движением (головка, сгибаясь, опускается); окончание процесса сгибания совпадает с началом поворота головки.Второй момент - внутренний поворот - происходит одновременно с продвижением головки по родовому каналу и его окончание (головка в выходе из таза) совпадает с началом третьего момента родов. Разгибание головки сопровождается продвижением ее по родовому каналу, и конец этого момента родов является началом следующего, четвертого момента - внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки.

А. Прижата ко входу в малый таз.

25. I период I срочных родов. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд./мин., слева ниже пупка. При внутреннем акушерском исследовании шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см, головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева ближе к лону.

Укажите позицию и вид позиции плода:

Е. I позиция, передний вид.

У первородящей родился живой доношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 9 баллов. В данный момент сосуды пуповины не пульсируют, пуповина пересечена. Кровянистые выделения из половых путей отсутствуют.

Укажите период родов:

D. Последовый.

27. *На затылочной области головки новорожденного, имеющей долихоцефалическую форму, определяется родовая опухоль с центром в области малого родничка. При каком предлежании головки плода произошли роды?

B. При переднем виде затылочного.

28. При осмотре родильницы на пятые сутки послеродового периода выявлено: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,6°С. Артериальное давление 1115/75 мм рт.ст. на обеих руках. Молочные железы мягкие, соски целы. Живот мягкий, безболезненный. Матка пальпируется над лоном, плотная, безболезненная. Лохии серозно-кровянистые, умеренные. Мочится самостоятельно. Стул был утром. Отеков нет.

Чему равна высота дна матки над лоном, см?

29. Первородящая находится во II периоде срочных родов. Роды продолжаются 22 часа. Размеры таза нормальные. Потуги хорошей силы. Предполагаемая масса плода 4000 г. Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева полное. Головка плода большимсегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Пальпируются малый (справа) и большой (слева) роднички, которые находятся на одном уровне.

Укажите вставление головки плода?

C. Переднетеменное.

30. Повторнородящая находится в I периоде родов. Роды в срок, продолжаются 6 часов. Родовая деятельность активная. Положение плода продольное, головное предлежание. Высота стояния дна матки 40 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин. Данные внутреннего акушерского исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 8 см. Плодный пузырь цел. Через плодный пузырь ближе к лону пальпируются надбровные дуги, корень носа, а сзади – передний угол большого родничка.

Укажите вставление головки плода:

D. Лобное.

31. Повторнородящая доставлена в родильный дом с излившимися 6 часов назад околоплодными водами и активной родовой деятельностью. Положение плода продольное, головное предлежание, задний вид. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 уд/мин. Размеры таза 24-26-27-18 см. Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева 7 см, плодный пузырь отсутствует. Пальпируются нос, рот и подбородок плода, обращенные к лону.

Определите вставление головки плода:

E. Лицевое.

32. У первородящей через 12 часов излились светлые околоплодные воды, 200 мл. Родовая деятельность активная. Размеры таза: 25-28-30-18 см. Окружность лучезапястного сустава 15 см. Размеры выхода из малого таза: прямой – 8,5 см, поперечный 11 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 уд/мин. Внутреннее акушерское исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 7-8 см. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере таза. Большой родничок справа, малый – слева, оба находятся практически на одном уровне. Какое осложнение возникло?

B. Разгибательное вставление головки.

33. Первородящая 27 лет поступила с активной родовой деятельностью. Роды срочные, продолжаются 13 часов. Размеры таза: 26-28-30-20 см. Предполагаемая масса плода 4300 г. При внутреннем акушерском исследовании излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Шейка матки сглажена, открытие зева 8 см. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в прямом размере плоскости входа в малый таз, большой родничок кпереди у лона, малый родничок – ближе к мысу и расположен выше большого. Отмечается выраженная конфигурация головки плода. Компонент диагноза?

D. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

34. Данные внутреннего акушерского исследования, произведенного в связи с излитием околоплодных вод: открытие маточного зева полное. Головка плода на тазовом дне. Плодный пузырь отсутствует. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости выхода из малого таза, большой родничок справа, малый – слева, расположены практически на одном уровне. Диагональная конъюгата 10 см. Размеры плоскости выхода из малого таза: прямой 8,5 см, поперечный 11,5 см.

Компонент диагноза?

A. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.

35. Повторнородящая находится в родах 6 часов. Схватки по 40-45 сек, через 1 мин, хорошей силы. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание, передний вид. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 уд/мин. Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева 8 см, плодный пузырь цел, куполообразный, через него пальпируются надбровные дуги, корень носа плода, обращенные к мысу. Экзостозов в малом тазу нет.

Тактика ведения родов?

D. Кесарево сечение.

Первородящая доставлена в I периоде срочных родов. Родовая деятельность активная.

Таз нормальных размеров. Предполагаемая масса плода 4200 г. Околоплодные воды излились

6 часов назад. Положение плода продольное, спинка плода обращена кзади, головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 уд/мин. Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева 7 см. Плодный пузырь отсутствует. Пальпируются нос, рот и подбородок плода, обращенные к лону.

Тактика ведения родов?

E. Кесарево сечение.

37. У первородящей в срочных родах схватки через 3-4 мин, по 40-45 сек, хорошей силы. Излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Размеры таза 26-28-30-21 см. Предполагаемая масса плода 3800 г. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин. Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева 7 см. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Плодный пузырь разорван. Стреловидный шов в прямом размере плоскости входа в малый таз, большой родничок спереди у лона, малый родничок – ближе к мысу, расположен выше большого. Тактика ведения родов?

B. Кесарево сечение.

79. **Беременная в сроке 40 недель с активной родовой деятельностью. При наружном акушерском исследовании выявлено продольное положение плода, 1 позиция, задний вид, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд в мин. При вагинальном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 6 см, предлежит головка, определяется корень носа и надбровные души ближе к лону, сзади передний угол большого родничка. Какова дальнейшая тактика ведения родов?

A. *Кесарево сечение в ургентном порядке

114. **При влагалищном исследовании слева пальпируется передний угол большого родничка, справа - надбровные дуги и корень носа. Лобный шов в поперечном размере входа в малый таз. О каком предлежании плода идет речь?

A. Лобное

B. Задний вид лицевого

C. Переднеголовное

D. Передний вид лицевого

E. Задний вид затылочного

129. **Головка новорожденного имеет долихоцефалическую форму, вытянута спереди назад. При осмотре головки на затылочной части определяется родовая опухоль, расположенная на середине между большим и малым родничком. При каком предлежании головки плода произошли описанные роды?

A. При заднем виде затылочного предлежания

B. При переднем виде затылочного предлежания

C. При передне-теменном предлежании

D. При лобном предлежании

E. При лицевом предлежании

132. **У повторнородящей при влагалищном исследовании на предлежащей головке, расположенной в полости малого таза, пальпируется нос, рот и подбородок плода, обращенный к лону. О каком предлежании плода можно думать?

A. Лицевое предлежание

B. Переднеголовное

C. Лобное

D. Передний вид затылочного

E. Задний вид затылочного

157. У родильницы 22 лет с весом 80 кг, через 10 мин после рождения плода 4100 г длиной 53 см самостоятельно выделился послед и 100 мл крови. Матка сократилась, через 10 минут кровотечение возобновилось, кровопотеря составила 300 мл. Какая кровопотеря является допустимой в данной ситуации?

A. +400 мл

190. **На затылочной части головки новорожденного, имеющей долихоцефалическую форму, определяются родовая опухоль с центром в области малого родничка. При каком предлежании головки плода произошли роды?

A. *При переднем виде затылочного предлежания

197. **У роженицы, при внутреннем акушерском исследовании малый и большой родничок определяется на одном уровне. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз. О каком предлежании плода идет речь?

A. *Переднеголовное

201. **У роженицы с доношенной беременностью при наружном акушерском исследовании диагностировано продольное положение плода, головное предлежание. При вагинальном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 8 см, сагиттальный шов в левом косом размере, большой родничок справа возле лона. Определите позицию, вид, предлежание плода.

A. *1 позиция, задний вид, затылочное предлежание.

226. **При влагалищном исследовании через 6 часов после начала родовой деятельности определяется: открытие шейки матки до 5 см, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз, малый родничок слева, сбоку. О каком моменте биомеханизма родов идет речь?

A. *Сгибание головки

228. **При влагалищном исследовании у первородящей установлено: раскрытие шейки матки до 6 см, предлежит головка, стреловидный шов в поперечном размере, расположен ближе к лону, большой и малый роднички определяются на одном уровне. Какое вставление головки плода имеет место в данном случае?

A. *Передний асинклитизм

295. **Роженица 23 лет. При внутреннем акушерском исследовании: раскрытие шейки матки полное. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, в плоскости выхода из малого таза. Стреловидный шов в прямом размере выхода из таза, малый родничок ближе к лону. Каким размером головки родится плод при данном варианте предлежания?

A. *Малым косым

360. **На затылочной части головки новорожденного, имеющей долихоцефалическую форму, определяется родовая опухоль с центром в области малого родничка. При каком предлежании головки плода произошли роды?

A. *При переднем виде затылочного предлежания.

38. Первородящая находится в I периоде родов. При внутреннем акушерском исследовании шейка матки сглажена, полное открытие маточного зева, плодный пузырь вскрыт, предлежит головка плода, большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Малый родничок слева ближе к лону, стреловидный шов в правом косом размере плоскости входа в малый таз.

Определите позицию и вид позиции плода:

С. I позиция плода, передний вид.

39. II период срочных родов. Наружными приемами головка плода не определяется. Излились околоплодные воды. При внутреннем акушерском исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Предлежит головка плода, при потугах показывается из половой щели, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок кпереди у лона. В какой плоскости таза находится головка плода?

D. Выхода из малого таза.

40. При внутреннем акушерском исследовании определяется головка плода, выполняющая заднюю поверхность лонного сочленения и крестцовую впадину, пальпации доступны нижний край лонного сочленения, ости седалищных костей, крестцово-копчиковое сочленение.

В какой плоскости малого таза расположена головка плода?

D. Узкой части полости малого таза.

41. Первородящая 20 лет, 4 часа находится в родах в срок. Излились светлые околоплодные воды. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода 4000,0 ± 200,0. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд./мин слева ниже пупка. Данные внутреннего акушерского исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 2 см, плодный пузырь отсутствует. Стреловидный шов в правом косом размере.

Создан глюкозо-витамино-эстрогено-кальциевый фон с целью:

Е. Профилактики слабости родовой деятельности

42. При внутреннем акушерском исследовании роженицы установлено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см, головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева ближе к крестцу. Укажите позицию и вид позиции плода:

А. II позиция, задний вид.

43. *У первородящей родился живой мальчик массой 3200,0, длиной 50 см. Пуповина пересечена после прекращения пульсации сосудов. При нажатии ребром ладони над лоном отмечается втягивание пуповины

Во влагалище.

Какой признак использовался для определения отделения плаценты?

В. Кюстнера-Чукалова.

44. Данные внутреннего акушерского исследования роженицы: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 8 см, плодный пузырь отсутствует. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева ближе к мысу. Нижний полюс головки достигает плоскости широкой части полости малого таза. Экзостозов в малом тазу нет. Определите позицию и вид позиции плода:

Е. I позиция, задний вид.

45. У родильницы 24 лет 4 сутки после нормальных родов. Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура тела 36,5°С, пульс 80 уд/мин, удовлетворительных свойств, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски целы. Матка плотная, безболезненная, дно на 12 см выше лона. Лохии кровянисто-серозные, умеренные.

Каковы назначения доктора?

D. Утеротоник.

У первородящей общая продолжительность родов составила 10 часов 15 минут. Роды физиологические. Послед уложен на лоток материнской поверхностью вверх - визуально поверхность плаценты гладкая, серовато-синюшного цвета. Оболочки плаценты натянуты – целы. Вес последа 540,0, размеры 18 х 16 х 3 х 1,5 см.

Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов . На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид . Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент - сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза , приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода.

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки.

Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45 ° или 90 ° , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное ) сгибание головки.

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки.

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.